BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HANOI MEDICAL INSTITUTE HOSPITAL
TT ĐÀO TẠO VÀ CHĂM SÓC SKCĐ
TRAINING AND COMMUNITY HEALTH CARE CENTER
Số 1 Tôn Thất Tùng - Đống Đa - Hà Nội
No 1 Ton That Tung St - Dong Da Dist - Hanoi
PHIẾU ĐĂNG KÝ KHÁM SỨC KHỎE CHO DOANH NGHIỆP
HEALTH EXAMINATION REGISTRATION FOR COMPANY
TÊN DOANH NGHIỆP:
Mã số thuế:
Địa chỉ
(Address)
:
Điện thoại
(Phone number)
:
Di động
(Phone number)
:
Email:
Ngày khám
Số người khám
A. LỰA CHỌN CÁC DỊCH VỤ KHÁM BỆNH
Select Clinical Examination Services
Tên dịch vụ
/Services
Chế độ khám
Bảo hiểm
Bình thường
Nâng cao
Cao cấp
Chú thích lợi ích của dịch vụ
1. Khám nội
Tim mạch
/Cardiovascular system
100.000
100.000
100.000
100.000
Hô hấp
/Respiratory system
100.000
100.000
100.000
Tiêu hóa
/Digestive system
100.000
100.000
100.000
Cơ xương khớp
/Rhumatology
100.000
100.000
100.000
Thận-tiết niệu
/Kidney-Urology
100.000
100.000
100.000
Huyết học
/Haematology
200.000
150.000
30.000
Nội tiết
Endocrinology
100.000
100.000
100.000
2. Thần kinh
/Neurology
100.000
100.000
100.000
3. Da liễu
/Dermatology
100.000
100.000
100.000
4. Ngoại khoa
/Surgery
100.000
100.000
100.000
5. Sản phụ khoa
/Obssteric-Gynecology
100.000
100.000
100.000
6. Mắt
/Ophtalmology
Thị lực
100.000
100.000
100.000
Khám mắt
100.000
100.000
100.000
7. Tai mũi họng
/ENT
Khám TMH thường/Ordinary ENT examination
100.000
100.000
100.000
Khám TMH nội soi/ENT endoscopy
100.000
100.000
100.000
8. Răng hàm mặt
/Stomatology
100.000
100.000
100.000
9. Bệnh lý di truyền
/Genetic Disoders
100.000
100.000
100.000
10. Da liễu
/Dermatology
100.000
100.000
100.000
11. Bộ phận khác
/Others
100.000
100.000
100.000
B. LỰA CHỌN CÁC XÉT NGHIỆM
Select Paraclinical Test
Tên xét nghiệm
/Tests
Chế độ xét nghiệm
Bảo hiểm
Bình thường
Nâng cao
Cao cấp
Chú thích lợi ích của xét nghiệm
1. Xét nghiệm máu
(Blood Test)
1.1 Xét nghiệm huyết học
/Haematological test
100.000
100.000
100.000
1.2 Xét nghiệm sinh hóa
/Biochimical test
100.000
100.000
100.000
1.3 Xét nghiệm miễn dịch
/Immunological test
100.000
100.000
100.000
1.4 Các marker đánh dấu ung thư
/markers for cancer screening
100.000
100.000
100.000
1.5 Các xét nghiệm về virut/ vi khuẩn
/Test related to virus and microbs
HBsAg
100.000
100.000
100.000
100.000
HCV
100.000
100.000
100.000
100.000
Anti- HBV
100.000
100.000
100.000
100.000
Anti- HCV
100.000
100.000
100.000
100.000
Khác:
100.000
100.000
100.000
100.000
1.6 Xét nghiệm máu khác
/Others Blood test
100.000
100.000
100.000
100.000
2. Xét nghiệm nước tiểu
2.1 Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số
/10 items urine test
100.000
100.000
100.000
100.000
2.2 Xét nghiệm tế bào
/Urine test for cells
100.000
100.000
100.000
100.000
2.3 Xét nghiệm vi khuẩn
/Urine test for microbs
100.000
100.000
100.000
100.000
2.4 Xét nghiệm nước tiểu khác
/Others urine test
100.000
100.000
100.000
100.000
3. Xét nghiệm giải phẫu bệnh
3.1 Tế bào CTC
/PAP smear
100.000
100.000
100.000
100.000
3.2 Kết quả sinh thiết qua nội soi
100.000
100.000
100.000
100.000
3.3 Khác
100.000
100.000
100.000
100.000
4. XQ
/X-ray
4.1 XQ tim phổi
/Chest X-ray
100.000
100.000
100.000
100.000
4.2 XQ cột sống cổ
/Cervical X-ray
100.000
100.000
100.000
100.000
4.3 XQ cột sống ngực
/Thoratic X-ray
100.000
100.000
100.000
100.000
4.4 XQ cột sống thắt lưng
/Lumbar X-ray
100.000
100.000
100.000
100.000
4.5 XQ xương khớp khác
/Other Osteo articulation X-ray
100.000
100.000
100.000
100.000
5. Siêu âm
/Ultrasound
5.1 Siêu âm ổ bụng
/Abdominal Ultrasound
100.000
100.000
100.000
100.000
5.2 Siêu âm tim
/Cardiac Ultrasound
100.000
100.000
100.000
100.000
5.3 Siêu âm thai
/Foetus 3D and 4D Ultrasound
100.000
100.000
100.000
100.000
5.4 Siêu âm Doppler mạch
/Doopler Ultrasound of Blood Vessel
100.000
100.000
100.000
100.000
6. Điện tâm đồ
/Electrocardiography
100.000
100.000
100.000
100.000
7. Đo chức năng hô hấp
/Respiratory function
100.000
100.000
100.000
100.000
8. Điện não đồ
/Electroencephalography
100.000
100.000
100.000
100.000
9. Đo mật độ xương
/Bone mass exploration
9.1 Mật độ ở cổ xương đùi
100.000
100.000
100.000
100.000
9.2 Mật độ ở cột sống
100.000
100.000
100.000
100.000
9.3 Mật độ xương 3 vị trí
100.000
100.000
100.000
100.000
10. Khám nội soi tiêu hóa
/Digestive endoscopic examination
10.1 Nội soi thực quản
100.000
100.000
100.000
100.000
10.2 Nội soi dạ dày
100.000
100.000
100.000
100.000
10.3 Nội soi đại tràng
100.000
100.000
100.000
100.000
10.4 Siêu âm nội soi tiêu hóa
100.000
100.000
100.000
100.000
11. Xét nghiệm di truyền
/Genetic test
100.000
100.000
100.000
100.000
12. Chụp cắt lớp vi tính
/CT scanner images
12.1 CLVT sọ não
/Cranien CT scanner
100.000
100.000
100.000
100.000
12.2 CLVT tai mũi họng
/ENT CT scanner
100.000
100.000
100.000
100.000
12.3 CLVT hàm mặt
/Stomatological CT scanner
100.000
100.000
100.000
100.000
12.4 CLVT nhãn khoa
/Ophtamological CT scanner
100.000
100.000
100.000
100.000
12.5 CLVT lồng ngực
/Thoracic CT scanner
100.000
100.000
100.000
100.000
12.6 CLVT ổ bụng
/Obdominal CT scanner
100.000
100.000
100.000
100.000
12.7 CLVT các chi
/CT scanner of the extremities
100.000
100.000
100.000
100.000
12.8 CLVT xương khớp
/Bone-joints CT scanner
100.000
100.000
100.000
100.000
13. Chụp cộng hưởng từ
/MRI
13.1 CHT sọ não
/Cranien MRI
100.000
100.000
100.000
100.000
13.2 CHT tai mũi họng
/ENT MRI
100.000
100.000
100.000
100.000
13.3 CHT hàm mặt
/Stomatological MRI
100.000
100.000
100.000
100.000
13.4 CHT nhãn khoa
/Ophtamological MRI
100.000
100.000
100.000
100.000
13.5 CHT lồng ngực
/Thoracic MRI
100.000
100.000
100.000
100.000
13.6 CHT ổ bụng
/Obdominal MRI
100.000
100.000
100.000
100.000
13.7 CHT các chi
/MRI of the extremities
100.000
100.000
100.000
100.000
13.8 CHT xương khớp
/Bone-joints MRI
100.000
100.000
100.000
100.000
14. Xét nghiệm khác
/Others test
100.000
100.000
100.000
100.000
Tổng tiền khám sức khỏe cho 1 người:
GIÁM ĐỐC DOANH NGHIỆP
Ký tên, đóng dấu
Signature